La tiroide


tiroide_in_proiezione_anterioreLa tiroide è una ghiandola endocrina a forma di H o farfalla, posizionata nella regione anteriore del collo,al davanti della trachea con la quale contrae un intimo rapporto e costituita da due lobi, destro e sinistro, uniti da uno stretto ponte che prende il nome di istmo. Presenta una straordinaria variabilità di peso e dimensioni che dipendono dall’età, dal sesso e dall’ambiente in cui si vive. Funzionalmente presenta due componenti endocrine indipendenti: una struttura follicolare, costituita da tireociti, responsabile della produzione e del rilascio gli ormoni Tiroxina (T4) e Triiodotironina (T3) e le cellule C o parafollicolari, site all’esterno dei follicoli, che producono l’ormone Calcitonina.

L’importanza dello iodio e del selenio
La tiroide funziona correttamente, garantendo un’adeguata sintesi ormonale, se può disporre di adeguate quantità di iodio, un oligoelemento essenziale, presente nell’organismo in piccole quantità e soggetto a perdite quotidiane attraverso l’urina o il sudore, che entra nella costituzione della tiroxina (T4) e della triiodotironina (T3). Per questa ragione è molto importante assumerne attraverso l’alimentazione la giusta quantità, e agevolare così il funzionamento della ghiandola tiroidea: una eventuale carenza di iodio può portare a diverse patologie ed è particolarmente rischiosa in gravidanza, determinando anche gravi conseguenze per il feto.Anche il selenio ha un ruolo chiave nella protezione e nel funzionamento della tiroide.

… QUANDO NON FUNZIONA CORRETTAMENTE?
– L’ipertiroidismo è una sindrome clinica causata da un’eccessiva produzione di ormoni tiroidei che comporta ad un aumento del consumo di ossigeno e della produzione metabolica di calore. Il quadro clinico è quindi caratterizzato da tremore, sudorazione, perdita di peso, aumento dell’appetito, tachicardia, ipertensione. Oltre ai sintomi appena descritti, possono essere presenti numerosi altri disturbi, in gran parte legati all’aumentata attività metabolica.
– L’ipotiroidismo è una sindrome dovuta ad una insufficiente azione degli ormoni tiroidei a livello dei vari tessuti; ciò avviene quando la tiroide non produce una quantità sufficiente di ormoni. L’ipotiroidismo determina un rallentamento dei processi metabolici con conseguente bassa temperatura, aumento di peso, riduzione dell’appetito, bradicardia, ipotensione, ipotonia della muscolatura scheletrica e apatia. Se la carenza di secrezione avviene durante l’infanzia, oltre al metabolismo ridotto, avviene anche un ritardato sviluppo del sistema nervoso che causa un ritardo mentale accompagnato da bassa statura noto come cretinismo.
– Un basso apporto di iodio nella dieta può causare il gozzo colloideo, caratterizzato da un aumentato volume della ghiandola che può essere a sua volta di tipo diffuso (gozzo diffuso) o nodulare (gozzo uninodulare o multinodulare).

Il Carcinoma Tiroideo
L’incidenza del carcinoma tiroideo è progressivamente aumentata nell’ultimo ventennio, come rilevato dalla maggior parte dei Registri Tumori. Più di tre quarti dei tumori tiroidei sono Carcinomi Differenziati, (carcinoma papillare o follicolare) a partenza dall’epitelio follicolare, per i quali la prognosi è generalmente favorevole. Gli altri tipi di cancro, nettamente meno frequenti, sono rappresentati da:
– Carcinomi Midollari della Tiroide, derivano dalle cellule parafollicolari (cellule C) deputate alla produzione di calcitonina e rappresentano dal 5% all’8% di tutti i cancri tiroidei. 
Il 20-30% dei Carcinomi midollari della Tiroide sono di origine ereditaria;
– Carcinomi anaplastici , 2-5% di tutti i cancri della tiroide; si manifestano in soggetti anziani e hanno una prognosi infausta a breve termine;
– Linfomi primitivi della tiroide, ancora più rari; si sviluppano in genere nelle donne anziane spesso con precedente storia di tiroidite autoimmune.
Altri tipi di tumori sono eccezionali.

CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE
(Carcinoma Papillare, Carcinoma Follicolare)
Sono i più frequenti rappresentando circa l’80% dei tumori tiroidei.

Carcinoma papillare 
Il carcinoma papillare è il tipo istologico più comune tra le neoplasie maligne della tiroide.E’ un tumore che ha una buona prognosi, e una lenta evoluzione. Può dare metastasi linfonodali. Sono individuabili varianti istologiche più aggressive (a cellule alte, a cellule colonnari, sclerosante diffusa);

Carcinoma follicolare
Il Carcinoma follicolare rappresenta il 10% dei Carcinomi Differenziati della Tiroide. Si distinguono una forma minimamente invasiva (penetrazione microscopica della capsula tumorale senza invasione vascolare) che ha una buona prognosi e una forma estesamente invasiva (estesa invasione vascolare, Invasione dei tessuti extratiroidei) con prognosi peggiore. Sono varianti più aggressive le forme scarsamente differenziate (Insulari, Trabecolari). Il carcinoma follicolare può presentarsi con metastasi ossee e polmonari. Le metastasi linfonodali sono meno frequenti rispetto al Carcinoma Papillare.

Quali sono i sintomi?
Nella maggior parte dei casi non vi sono sintomi specifici, e il tumore è riscontrato per caso. Talvolta si può notare la comparsa di un nodulo nella regione anteriore o laterale del collo. Raramente può essere presente un abbassamento e/o un cambiamento della qualità della voce, una difficoltà ad ingoiare, una difficoltà a respirare.

Comè la prognosi?
I tumori della tiroide hanno una percentuale di cura molto alta e la maggior parte dei pazienti guarisce e vive una vita piena e normale.
La prognosi dei Carcinomi Differenziati della Tiroide, in particolare, è ottima e nella maggior parte dei casi si ottiene la cura con il trattamento chirurgico seguito dalla terapia radiometabolica. Tali tumori infatti hanno un atteggiamento indolente e anche quando presentano metastasi linfonodali conservano un’ottima prognosi.
Le metastasi a distanza (cioè in altre parti del corpo) sono molto rare e interessano prevalentemente le ossa e i polmoni. In presenza di metastasi a distanza, sono disponibili trattamenti che permettono il controllo della malattia anche per lungo tempo. Nel caso di comparsa di una tumefazione nella regione anteriore o laterale del collo, è opportuno rivolgersi al proprio medico curante, il quale provvederà a iniziare l’inquadramento diagnostico e ad inviare il paziente allo specialista.

N.B. I noduli tiroidei sono una patologia molto frequente, e nella maggior parte dei casi sono benigni. I noduli maligni rappresentano solo il 5% di tutti i noduli tiroidei.

La diagnosi
Per effettuare la diagnosi bisogna sottoporsi ad alcuni accertamenti:
– Esami del sangue: per valutare l’assetto ormonale tiroideo e le condizioni generali di salute.
– Ecografia del collo: l’ecografia è in grado non solo di dare informazioni di carattere morfologico identificando dimensioni, caratteri, vascolarizzazione, incrementi volumetrici, rapporti con le strutture circostanti. L’ecografia è, infine, una metodica essenziale anche, nei casi dubbi, per guidare le procedure di caratterizzazione (l’agoaspirato) aiutando il corretto prelievo di materiale per la successiva analisi citologica.
– L’agoaspirato: è una procedura di semplice esecuzione, poco invasiva che consiste nel prelevare alcune cellule tiroidee al fine di eseguire un esame al microscopio ed ottenere così informazioni sulla natura del nodulo che si vuole caratterizzare.

TRATTAMENTO DEL TUMORE TIROIDEO
Il trattamento dipende dal tipo di tumore e dallo stadio. Nella maggior parte dei casi il trattamento consiste nell’intervento chirurgico di tiroidectomia totale, a volte può essere necessario asportare anche i linfonodi del collo.
– Il carcinoma differenziato della tiroide (papillare e follicolare) viene trattato con la chirurgia seguita solitamente dalla terapia metabolica con lo iodio radioattivo.
– Il carcinoma midollare, può avere comportamento aggressivo e viene trattato con la chirurgia (asportazione della tiroide e dei linfonodi del collo), che è tanto più efficace quanto più precocemente eseguita. Esistono inoltre varie altre opzioni terapeutiche per i casi avanzati.
– Il carcinoma anaplastico è il più difficile da trattare. Spesso non c’è spazio per la chirurgia e bisogna optare per la radioterapia esterna e la chemioterapia. Esistono inoltre trattamenti palliativi per alleviare i sintomi.

IL TRATTAMENTO CHIRURGICO
La tecnica chirurgica di tiroidectomia prevede l’asportazione extracapsulare della ghiandola attraverso una incisione cutanea alla base del collo in sede anteriore, generalmente praticata due dita sopra la fossetta del giugulo. Particolare cura viene riservata alla identificazione e preservazione dei nervi laringei ricorrenti responsabili della motilità delle corde vocali e alla identificazione e preservazione delle ghiandole paratiroidi responsabili del mantenimento di normali valori di calcio nel sangue.
Vi sono tuttavia condizioni per cui si rende necessario allargare il campo operatorio per asportare non solo la tiroide ma anche i linfonodi se questi sono sede di metastasi.
Al termine dell’intervento, a seconda dei casi vengono posizionati uno o due drenaggi in aspirazione, lateralmente alla ferita, per facilitare l’accollamento dei piani e per rimuovere eventuali secrezioni sierose ed ematiche dalla loggia tiroidea. Il drenaggio abitualmente si rimuove dopo 48 ore.

Possibili complicazioni dopo la chirurgia
I migliori risultati sono ottenuti quando la chirurgia è eseguita da una equipe di chirurghi esperti in chirurgia tiroidea, poiché essa si rivela la parte più importante del trattamento.
Le possibili complicanze dell’intervento di tireoidectomia sono:
– Lesione dei nervi laringei ricorrenti
I nervi laringei ricorrenti che innervano le corde vocali possono essere, ancorchè raramente, danneggiati durante la chirurgia. Ne può derivare una paralisi per lo più temporanea, raramente definitiva, della corda vocale, che comporta una disfonia (ovvero una alterazione della voce). Questo rischio esiste sempre, anche quando la chirurgia è praticata da chirurghi esperti e può essere correlato a diversi fattori, comprese le dimensioni del tumore, l’eventuale infiltrazione del nervo, le particolari condizioni anatomo-chirugiche, etc. In alcuni centri, durante l’intervento chirurgico viene impiegato il neuromonitoraggio intraoperatorio dei nervi ricorrenti (NIM), che può essere utile a ridurre il rischio di questa complicanza.
– Lesione delle ghiandole paratiroidi
Posteriormente alla ghiandola tiroide sono localizzate quattro piccole ghiandole denominate paratiroidi la cui funzione consiste nel regolare i livelli del calcio nel sangue. Durante la tiroidectomia particolare cura viene riservata alla preservazione di tali importantissime ghiandole. A volte durante le manovre di dissezione, queste minuscole ghiandole (hanno le dimensioni di una lenticchia) possono essere traumatizzate e come conseguenza, dopo l’intervento, si potrà avere un abbassamento dei livelli di calcio nel sangue. Questa condizione prende il nome di ipoparatiroidismo. In questo casopotràessere necessaria la somministrazione di calcio e vitamina D. Nella maggiorparte dei casi questo evento è transitorio, più raramente piò essere definitivo.
– Infezione e/o sanguinamento della ferita, piuttosto rare.

COSA ACCADE DOPO LA CHIRURGIA?
LA TERAPIA METABOLICA

In base al tipo di tumore, allo stadio e ai fattori di rischio, alcuni pazienti, dopo la tiroidectomia, devono eseguire la terapia radiometabolica (RAI).
Dal momento che le cellule delle tiroide hanno la capacità di assorbire iodio, alcune malattie di questo organo possono essere trattate con iodio radioattivo.
La terapia radiometabolica con iodio radioattivo (I-131) ha tre obiettivi principali:
1) distruggere il residuo di tessuto tiroideo normale che quasi sempre rimane anche dopo una tiroidectomia totale;
2) localizzare (mediante la scintigrafia che si esegue una settimana dopo l’assunzione del radioiodio) la sede di eventuali residui e/ o di eventuali metastasi ;
3) facilitare il follow-up successivo mediante il dosaggio della tireoglobulina (TG).
La terapia consiste nell’assunzione di capsule contenenti lo Iodio radioattivo (Iodio131), che andrà a concentrarsi nei residui di tessuto tiroideo, e nell’eventuale tessuto patologico iodiocaptante, distruggendoli.
Lo Iodio radioattivo emana oltre alle radiazioni β, che hanno la reale funzione terapeutica rilasciando la loro energia all’ interno del tessuto tiroideo, anche radiazioni γ che fuoriescono dal corpo del paziente diffondendosi nell’ ambiente circostante e rappresentando un “rischio radiologico” per le persone che ne vengono a contatto.
Per motivi di radioprotezione nei confronti degli altri individui e dell’ ambiente questa terapia viene eseguita, a norma di legge, in regime di ricovero protetto presso il dipartimento di Medicina Nucleare.

Preparazione del paziente per la RAI
Incremento del livello di TSH

Perché il trattamento mediante radioterapia metabolica possa essere efficace è indispensabile che il livello del TSH (Tirotropina) sia al si sopra dei valori normali. L’incremento del TSH prima di eseguire la RAI favorisce un migliore assorbimento dello iodio da parte delle le cellule tiroidee.
Vi sono due metodi, entrambi efficaci, per ottenere l’incremento del TSH:
1. Interruzione dell’assunzione della Levotiroxina: la mancata assunzione della Levotiroxina per 3-6 settimane, prima della RAI, determina una condizione di ipotiroidismo con incremento del livello di TSH di circa trenta volte.
2. Iniezione di TSH ricombinante umano (Thyrogen) . Questo farmaco viene somministrato per via intramuscolare e determina un rapido innalzamento dei livelli di TSH, senza causare uno stato di ipotiroidismo. Può dare alcuni effetti collaterali quali nausea e cefalea.

Dieta a basso contenuto di iodio
Rispettare una dieta a basso contenuto di iodio incrementa l’efficacia della radioterapia metabolica, in quanto le cellule neoplastiche capteranno in maniera vorace lo iodio radioattivo. La dieta viene eseguita nelle due settimane precedenti la RAI e nei due giorni successivi
Terminata la radioterapia metabolica, dopo otto giorni si esegue una scintigrafia corporea totale, per ottenere una mappatura della distribuzione dello iodio e per la ricerca di metastasi iodiocaptanti.

Effetti collaterali dopo la RAI
Dopo la RAI possono manifestarsi diversi sintomi collaterali, quali:
Una sensazione di gonfiore del collo
Nausea, vomito
Tendenza alla salivazione
Alterazione del gusto
Secchezza della bocca

Terapia ormonale dopo tiroidectomia
In seguito all’ asportazione chirurgica della tiroide bisognerà assumere quotidianamente, per tutta la vita, la terapia ormonale (levotiroxina), dapprima a un dosaggio soppressivo, e successivamente sostitutivo. Si raccomanda di assumerla a digiuno, almeno mezz’ora prima di fare colazione poiché qualsiasi tipo di alimento o bevanda potrebbe interferire con il suo assorbimento.

FOLLOW-UP
Periodicamente sotto la guida del medico, bisognerà ripetere gli esami del sangue per testare il TSH. Secondo le Linee guida per la cura del tumore tiroideo inizialmente il livello di TSH deve essere compreso tra 0.1-0.5 mlU/L.
Inoltre bisogna eseguire il dosaggio della Tireoglobulina, usato come valore marker, il cui livello dopo l’intervento tende a ridursi fino ad azzerarsi. Una positività di questo valore dopo diversi mesi o annipuò essere indice della presenza di cellule neoplastiche in circolo. Importante risulta anche il dosaggio degli anticorpi anti-tireoglobulina, che, qualora presenti alla diagnosi, tendono a ridursi con il tempo. Informazioni diagnostiche fondamentali saranno fornite anche dall’esame ecografico del collo.

Il tumore tiroideo nei bambini e negli adolescenti
Il tumore tiroideo nei bambini è piuttosto raro, con una incidenza di un caso su due milioni di bambini per anno. Il carcinoma papillare è il tipo istologico più riscontrato in questa fascia di età. La diagnosi e il trattamento è simile a quello indicato per l’adulto; per facilitare l’assunzione del farmaco nei bambini la levotiroxina è formulata anche in sciroppo.

SOMMARIO
Condizioni che impongono un controllo specialistico.
1 Le classi di pazienti a rischio sono: soggetti esposti in età infantile a radiazioni e/o terapia radiante, familiarità per patologia tiroidea
2 La comparsa di un nodulo al collo sia in sede mediana che latero-cervicale
3 La sensazione d’oppressione al collo e/o di corpo estraneo
4 La comparsa d’alterazioni della voce
5 La comparsa di tosse stizzosa e/o di una vera e propria dispnea
6 La difficoltà alla deglutizione
7 Segni d’ipotiroidismo quali bradicardia, aumento di peso, bradipsichismo, mixedema
8 Segni d’ipertiroidismo quali tachicardia, perdita di peso ingiustificata, stato d’ansia, insonnia
9 Pregresse tiroiditi
10 Residenza in zone ad endemia gozzigena